Jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach - co wykrywa?

Jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach należy do badań, które wciąż są wykonywane znacznie rzadziej, niż zalecają współczesne wytyczne^[1-4]. Wielu lekarzy kojarzy go przede wszystkim z wyborem ramienia do dalszych pomiarów ciśnienia tętniczego. Tymczasem różnica ciśnień między kończynami górnymi może być jednym z pierwszych sygnałów zwężenia tętnicy podobojczykowej, uogólnionej miażdżycy oraz zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego ^[5-7].

Jeszcze większą wartość diagnostyczną przynosi jednoczesny, synchroniczny pomiar obu ramion wykonywany przez automatyczne systemy czterokończynowe. Dzięki równoczesnemu pomiarowi można wyeliminować wpływ naturalnych wahań ciśnienia tętniczego, które utrudniają interpretację wyników uzyskanych podczas kolejnych pomiarów zwykłym ciśnieniomierzem.

Co istotne, pomiar obu ramion jest tylko jednym z elementów znacznie szerszego badania. W trakcie jednej procedury można równocześnie ocenić wskaźnik kostka-ramię (ABI), wykryć ewentualne zaburzenia rytmu serca, a w wybranych systemach również ocenić sztywność tętnic. W praktyce oznacza to, że nowoczesny aparat do pomiaru ABI jest nie tylko narzędziem do diagnostyki choroby tętnic obwodowych (PAD), lecz także kompleksowym systemem przesiewowej oceny układu tętniczego.

Dlaczego ciśnienie należy mierzyć na obu ramionach?

Pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach powinien stanowić standard podczas pierwszej oceny pacjenta. Współczesne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH), Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), American Heart Association (AHA) oraz brytyjskiego NICE zgodnie zalecają, aby podczas pierwszej wizyty wykonać pomiar ciśnienia na obu kończynach górnych ^[1-4]. W dalszej obserwacji i monitorowaniu leczenia pomiary powinny być wykonywane na ramieniu, na którym uzyskano wyższą wartość ciśnienia.

Powód jest prosty. Jeżeli ciśnienie zostanie zmierzone wyłącznie na jednym ramieniu, lekarz może nieświadomie wybrać kończynę z niższym ciśnieniem. W konsekwencji nadciśnienie tętnicze może zostać niedoszacowane, skuteczność leczenia oceniona zbyt optymistycznie, a rzeczywiste ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta - zaniżone. Problem ten dotyczy szczególnie osób starszych oraz pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, miażdżycą lub chorobą tętnic obwodowych.

Pomiar na obu ramionach ma jednak znacznie większą wartość niż jedynie wybór kończyny do kolejnych pomiarów. Umożliwia wykrycie różnicy ciśnień między ramionami (Inter-Arm Difference, IAD), która może być jednym z pierwszych objawów zwężenia tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego. Coraz więcej badań wskazuje również, że utrzymująca się różnica ciśnienia jest markerem uogólnionej miażdżycy oraz zwiększonego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i śmiertelności.

Największą wartość diagnostyczną ma jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach, czyli tzw. pomiar synchroniczny. W przeciwieństwie do pomiaru wykonywanego kolejno zwykłym ciśnieniomierzem lekarskim pozwala on porównać wartości uzyskane dokładnie w tym samym momencie. Eliminuje to wpływ naturalnych wahań ciśnienia tętniczego związanych z oddechem, aktywnością układu autonomicznego, reakcją na stres oraz krótkoterminową zmiennością hemodynamiczną. Dzięki temu ocena różnicy ciśnień między ramionami jest znacznie bardziej wiarygodna.

Jednoczesny pomiar obu ramion powinien być zatem postrzegany nie tylko jako element diagnostyki nadciśnienia tętniczego, ale również jako proste badanie przesiewowe w kierunku chorób dużych tętnic. To właśnie od tej informacji rozpoczyna się bardziej kompleksowa ocena układu tętniczego, która może dostarczyć lekarzowi znacznie więcej danych niż rutynowy pomiar ciśnienia wykonywany na jednym ramieniu.

Czym jest różnica ciśnień między ramionami (IAD)?

Podczas pomiaru ciśnienia tętniczego wartości uzyskane na prawym i lewym ramieniu rzadko są identyczne. Niewielkie różnice są zjawiskiem fizjologicznym i mogą wynikać z indywidualnych cech anatomicznych, różnic w napięciu naczyń oraz naturalnej zmienności hemodynamicznej. W praktyce klinicznej określa się je jako Inter-Arm Difference (IAD), czyli różnicę ciśnienia tętniczego między prawym i lewym ramieniem.

Przez wiele lat IAD traktowano głównie jako problem techniczny pomiaru. Obecnie wiadomo, że utrzymująca się różnica ciśnienia między ramionami może mieć istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Dotyczy to zwłaszcza różnicy ciśnienia skurczowego, która w badaniach populacyjnych wiąże się z większym ryzykiem choroby tętnic obwodowych, udaru mózgu, zawału serca, uogólnionej miażdżycy oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej ^[5-7].

Znaczenie kliniczne ma przede wszystkim utrwalona różnica ciśnienia, potwierdzona w powtarzanych pomiarach lub oceniona za pomocą jednoczesnego pomiaru obu ramion. Pojedynczy wynik uzyskany metodą sekwencyjną może być obarczony wpływem naturalnych wahań ciśnienia tętniczego i nie zawsze odzwierciedla rzeczywistą różnicę między kończynami.

W praktyce najczęściej analizuje się różnicę ciśnienia skurczowego. Różnica poniżej 5 mmHg zwykle nie ma większego znaczenia klinicznego. Wartości od 10 mmHg wymagają potwierdzenia i oceny w kontekście całego profilu ryzyka pacjenta ^[1,5,7]. Różnice przekraczające 15-20 mmHg zwiększają prawdopodobieństwo obecności zwężenia dużych tętnic, zwłaszcza tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego.

Nie należy jednak interpretować IAD jako samodzielnego rozpoznania. Zwiększona różnica ciśnień między ramionami jest raczej sygnałem ostrzegawczym, który powinien skłonić do dokładniejszej oceny układu tętniczego. Jej znaczenie zależy od sposobu wykonania pomiaru, powtarzalności wyniku, wieku pacjenta, obecności objawów oraz współistniejących czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, przewlekła choroba nerek, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu czy rozpoznana miażdżyca.

Właśnie dlatego tak istotne jest, aby różnicę ciśnień oceniać możliwie wiarygodnie. Największą wartość ma pomiar jednoczesny, wykonywany na obu ramionach w tym samym momencie. Pozwala on ograniczyć wpływ krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego i lepiej odróżnić rzeczywistą asymetrię przepływu od przypadkowej różnicy między kolejnymi pomiarami.

Dlaczego jednoczesny pomiar obu ramion jest bardziej wiarygodny?

Ocena różnicy ciśnień między ramionami ma wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy odzwierciedla rzeczywistą różnicę ciśnienia tętniczego, a nie naturalną zmienność układu krążenia. To właśnie dlatego sposób wykonania pomiaru ma tak duże znaczenie.

Ciśnienie tętnicze nie jest wartością stałą. Zmienia się nie tylko w ciągu dnia, ale również z uderzenia na uderzenie serca. Wpływają na nie między innymi faza oddechu, aktywność układu autonomicznego, odruch z baroreceptorów, napięcie emocjonalne oraz liczne mechanizmy regulujące przepływ krwi. Nawet u zdrowej osoby dwa pomiary wykonane w odstępie kilkudziesięciu sekund mogą różnić się o kilka milimetrów słupa rtęci.

W przypadku klasycznego pomiaru wykonywanego jednym ciśnieniomierzem najpierw oceniane jest jedno ramię, a następnie drugie. Oznacza to, że porównywane są wartości uzyskane w różnych momentach, a nie w tych samych warunkach hemodynamicznych. Nie można więc jednoznacznie stwierdzić, jaka część obserwowanej różnicy wynika z rzeczywistej asymetrii przepływu, a jaka jest jedynie efektem fizjologicznych wahań ciśnienia tętniczego.

Problem ten eliminuje jednoczesny pomiar obu ramion. Obie wartości ciśnienia rejestrowane są w tym samym momencie, dzięki czemu podlegają identycznym warunkom hemodynamicznym. Uzyskana różnica znacznie lepiej odzwierciedla rzeczywistą różnicę ciśnienia między kończynami, a nie przypadkową zmienność pomiędzy kolejnymi pomiarami.

Ma to szczególne znaczenie w przypadku niewielkich różnic ciśnienia, mieszczących się w zakresie kilku lub kilkunastu milimetrów słupa rtęci. To właśnie w tym przedziale naturalna zmienność ciśnienia może prowadzić do błędnej klasyfikacji pacjenta. Jednoczesny pomiar zwiększa powtarzalność wyników oraz wiarygodność oceny IAD, co przekłada się na większą wartość diagnostyczną całego badania.

Z tego powodu w najnowszych wytycznych oraz publikacjach naukowych coraz częściej podkreśla się przewagę jednoczesnego pomiaru obu ramion nad pomiarem wykonywanym kolejno ^[1,5,7]. Wraz z rosnącą dostępnością automatycznych systemów umożliwiających synchroniczny pomiar ciśnienia, metoda ta staje się nowym standardem oceny różnicy ciśnień między kończynami górnymi.

Podczas pomiaru sekwencyjnego naturalna zmienność ciśnienia tętniczego może zawyżać lub zaniżać rzeczywistą różnicę między ramionami. Jednoczesny pomiar eliminuje ten problem.

Co może oznaczać zwiększona różnica ciśnień między ramionami?

Zwiększona różnica ciśnień między ramionami nie jest chorobą sama w sobie, lecz objawem, który może świadczyć o zaburzeniu przepływu krwi w dużych tętnicach. W prawidłowych warunkach ciśnienie skurczowe na obu kończynach górnych jest bardzo zbliżone. Jeżeli jednak na drodze przepływu do jednego z ramion pojawi się istotne zwężenie, ciśnienie mierzone poniżej miejsca zwężenia będzie niższe niż po stronie przeciwnej.

Najczęstszą przyczyną takiej asymetrii jest miażdżyca dużych naczyń. Zmniejszenie światła tętnicy powoduje wzrost oporu przepływu i spadek ciśnienia dystalnie od zwężenia. Im większe zwężenie oraz większe ograniczenie przepływu, tym większa może być różnica ciśnień między kończynami górnymi.

Zwężenie tętnicy podobojczykowej

Najczęstszą lokalizacją odpowiedzialną za zwiększony IAD jest tętnica podobojczykowa. Zwężenie może przez długi czas nie powodować żadnych objawów, dlatego różnica ciśnień między ramionami bywa pierwszym sygnałem rozwijającej się choroby. W bardziej zaawansowanych przypadkach mogą pojawiać się ból kończyny podczas wysiłku, uczucie osłabienia lub łatwiejsze męczenie się jednej ręki.

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

Jeżeli zwężenie tętnicy podobojczykowej jest znaczne, może dojść do odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej. Krew przeznaczona do zaopatrywania mózgu zostaje częściowo skierowana do kończyny górnej, zwłaszcza podczas jej wysiłku. Chorzy mogą zgłaszać zawroty głowy, zaburzenia równowagi, przemijające zaburzenia widzenia lub omdlenia. Zwiększona różnica ciśnień między ramionami stanowi w takich przypadkach ważną wskazówkę diagnostyczną.

Uogólniona miażdżyca

Nawet jeżeli zwiększona różnica ciśnień nie wynika bezpośrednio ze zwężenia tętnicy podobojczykowej, może świadczyć o obecności zmian miażdżycowych w innych obszarach układu tętniczego. Liczne badania wykazały, że pacjenci z podwyższonym IAD częściej mają współistniejącą chorobę tętnic wieńcowych, chorobę tętnic szyjnych oraz chorobę tętnic obwodowych.

Zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe

Inter-Arm Difference jest obecnie uznawany za niezależny marker ryzyka sercowo-naczyniowego ^[5-7]. Utrzymująca się różnica ciśnienia wiąże się z większym ryzykiem zawału serca, udaru mózgu oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nie oznacza to, że sama różnica jest przyczyną tych zdarzeń, lecz stanowi łatwo dostępny wskaźnik świadczący o większym prawdopodobieństwie obecności zaawansowanej choroby naczyń.

Nadciśnienie tętnicze i nadciśnienie oporne

Pomiar wykonywany wyłącznie na ramieniu z niższym ciśnieniem może prowadzić do niedoszacowania wartości ciśnienia tętniczego, a w konsekwencji do niewłaściwej oceny skuteczności leczenia. U pacjentów z nadciśnieniem opornym jednoczesny pomiar obu ramion pozwala wykluczyć, że utrzymujące się wysokie wartości ciśnienia są częściowo wynikiem wyboru niewłaściwego ramienia do kontroli.

Pacjenci z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek

U chorych z cukrzycą oraz przewlekłą chorobą nerek miażdżyca rozwija się wcześniej i częściej obejmuje wiele łożysk naczyniowych jednocześnie. W tej grupie zwiększona różnica ciśnień między ramionami częściej odzwierciedla obecność uogólnionej choroby naczyń i powinna skłaniać do rozszerzenia diagnostyki.

Pacjenci po pomostowaniu aortalno-wieńcowym z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA)

U chorych po zabiegu CABG wykorzystującym lewą tętnicę piersiową wewnętrzną zwężenie lewej tętnicy podobojczykowej może ograniczać przepływ przez pomost wieńcowy i prowadzić do nawrotu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego. W tej grupie ocena różnicy ciśnień między ramionami ma szczególne znaczenie praktyczne.

Monitorowanie po zabiegach naczyniowych

Ocena IAD może być również przydatna podczas obserwacji pacjentów po angioplastyce lub leczeniu chirurgicznym tętnic dogłowowych i podobojczykowych. Pojawienie się lub ponowne zwiększenie różnicy ciśnień może sugerować restenozę lub progresję choroby i stanowić wskazanie do dalszych badań obrazowych.

Warto podkreślić, że zwiększona różnica ciśnień między ramionami nie stanowi rozpoznania żadnej z wymienionych chorób. Jest natomiast prostym i nieinwazyjnym markerem, który pozwala wytypować pacjentów wymagających dokładniejszej diagnostyki. Im bardziej wiarygodnie zostanie zmierzona, tym większą wartość kliniczną będzie miał uzyskany wynik.

Zwiększona różnica ciśnień między ramionami nie jest rozpoznaniem choroby, lecz sygnałem ostrzegawczym wymagającym oceny w kontekście klinicznym i - w razie potrzeby - dalszej diagnostyki naczyń.

Dlaczego warto jednocześnie zmierzyć ciśnienie również na kostkach?

Jeżeli jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach dostarcza tak cennych informacji diagnostycznych, naturalnie nasuwa się kolejne pytanie: dlaczego nie wykorzystać tego samego badania do oceny tętnic kończyn dolnych? W praktyce klinicznej wystarczy rozszerzyć pomiar o oba podudzia, aby uzyskać znacznie pełniejszy obraz stanu układu tętniczego.

Tętnice kończyn dolnych należą do najczęstszych lokalizacji zmian miażdżycowych. Choroba tętnic obwodowych (Peripheral Arterial Disease, PAD) przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo ^[8,9,11] lub dawać jedynie niewielkie dolegliwości, które pacjenci często przypisują wiekowi, zmianom zwyrodnieniowym stawów lub zmniejszonej aktywności fizycznej. W efekcie wielu chorych pozostaje niezdiagnozowanych aż do momentu wystąpienia zaawansowanego niedokrwienia kończyny lub incydentu sercowo-naczyniowego.

Jednoczesny tj. synchroniczny pomiar ciśnienia na obu ramionach i obu kostkach metodą oscylometryczną umożliwia ocenę nie tylko ciśnienia tętniczego oraz różnicy ciśnień między kończynami górnymi, ale również przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych. Badanie trwa niewiele dłużej niż standardowy pomiar ciśnienia, a dostarcza informacji dotyczących kilku różnych obszarów układu tętniczego jednocześnie.

Szczególne znaczenie ma to u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza u osób z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią oraz u palaczy tytoniu. W tych grupach miażdżyca często rozwija się równocześnie w wielu łożyskach naczyniowych, dlatego ocena wyłącznie tętnic kończyn górnych może nie odzwierciedlać rzeczywistego stopnia zaawansowania choroby.

Rozszerzenie badania o pomiar ciśnienia na kostkach pozwala przejść od oceny pojedynczego parametru do kompleksowej przesiewowej oceny układu tętniczego. Kolejnym krokiem jest wyznaczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI), który od wielu lat pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych badań przesiewowych w kierunku choroby tętnic obwodowych.

Podczas jednego badania lekarz może jednocześnie ocenić ciśnienie tętnicze, różnicę ciśnień między ramionami, wskaźnik ABI, ewentualne zaburzenia rytmu serca oraz parametry sztywności tętnic (w zależności od wyposażenia urządzenia).

Wskaźnik kostka-ramię (ABI) - nadal jedno z najważniejszych badań przesiewowych PAD

Mimo ogromnego postępu metod obrazowania naczyń, takich jak ultrasonografia duplex Doppler, angiografia tomografii komputerowej (angio-TK) czy angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR), wskaźnik kostka-ramię (Ankle-Brachial Index, ABI) pozostaje podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku choroby tętnic obwodowych ^[8-10] (Peripheral Arterial Disease, PAD). Jest rekomendowany przez najważniejsze towarzystwa naukowe jako pierwsze nieinwazyjne badanie wykonywane u pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia kończyn dolnych lub zwiększonym ryzykiem miażdżycy.

ABI określa stosunek skurczowego ciśnienia tętniczego zmierzonego na kostce do ciśnienia skurczowego na ramieniu. U zdrowych osób ciśnienie na tętnicach kończyn dolnych jest zwykle zbliżone lub nieznacznie wyższe niż na kończynach górnych. Obniżenie wartości ABI świadczy o istotnym ograniczeniu przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych i jest charakterystyczne dla choroby tętnic obwodowych.

Za prawidłową wartość ABI przyjmuje się zazwyczaj zakres od 1,00 do 1,40. Wynik poniżej 0,90 uznawany jest za diagnostyczny dla PAD [8,9], natomiast wartości od 0,91 do 0,99 określa się jako graniczne i wymagające interpretacji w kontekście obrazu klinicznego. Z kolei ABI przekraczający 1,40 może świadczyć o obecności sztywnych, niepodatnych na ucisk tętnic, co obserwuje się przede wszystkim u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek oraz w podeszłym wieku.

Największą zaletą badania ABI jest możliwość wykrycia choroby tętnic obwodowych jeszcze przed wystąpieniem typowych objawów klinicznych. Szacuje się, że znaczna część pacjentów z PAD nie zgłasza chromania przestankowego, mimo obecności istotnych zmian miażdżycowych. W takich przypadkach obniżony wskaźnik ABI może być pierwszym sygnałem rozwijającej się choroby.

Znaczenie ABI wykracza jednak poza diagnostykę kończyn dolnych. Obniżony wskaźnik jest uznawany za marker uogólnionej miażdżycy ^[8-10] i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca, udaru mózgu oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z tego względu wynik badania powinien być interpretowany nie tylko jako ocena przepływu w kończynach dolnych, ale również jako element kompleksowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta.

Automatyczne (oscylometryczne) systemy wykonujące jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach i obu kostkach dodatkowo zwiększają wiarygodność wyznaczania ABI. Badania porównujące automatyczne systemy czterokończynowe z metodą Dopplerowską wykazały, że mogą one stanowić użyteczne narzędzie przesiewowe w diagnostyce PAD, zwłaszcza gdy wynik ABI jest interpretowany łącznie z dodatkowymi parametrami naczyniowymi ^[12]. Wszystkie wartości ciśnienia rejestrowane są w tym samym momencie, co eliminuje wpływ krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego i poprawia powtarzalność wyników. Ma to szczególne znaczenie podczas badań przesiewowych oraz monitorowania pacjentów w czasie.

Jakie informacje lekarz otrzymuje podczas jednego badania?

Jednoczesny pomiar ciśnienia na obu ramionach i obu kostkach dostarcza znacznie więcej informacji niż mogłoby wynikać z samego oznaczenia wskaźnika kostka-ramię (ABI). W ciągu kilkudziesięciu sekund lekarz otrzymuje zestaw parametrów opisujących różne aspekty funkcjonowania układu tętniczego, co pozwala jednocześnie ocenić ciśnienie tętnicze, wykryć asymetrię przepływu, oszacować ryzyko choroby tętnic obwodowych oraz  uzyskać dodatkowe informacje dotyczące rytmu serca lub sztywności tętnic (o ile urządzenie oferuje taką dodatkową funkcję).

* Funkcje dostępne wyłącznie w wybranych wersjach urządzenia.

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wszystkie podstawowe pomiary wykonywane są jednocześnie. Eliminuje to wpływ krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego i zwiększa wiarygodność zarówno oceny różnicy ciśnień między ramionami, jak i wyznaczania wskaźnika ABI. W praktyce oznacza to, że lekarz otrzymuje spójny obraz stanu układu tętniczego, oparty na wartościach zarejestrowanych w tych samych warunkach hemodynamicznych.

Takie podejście ma również znaczenie organizacyjne. Zamiast wykonywać kilka odrębnych badań w różnym czasie, większość podstawowych informacji diagnostycznych można uzyskać podczas jednej procedury. Ułatwia to kwalifikację pacjentów do dalszej diagnostyki, pozwala szybciej identyfikować osoby z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz poprawia efektywność badań przesiewowych wykonywanych w poradniach, oddziałach szpitalnych i programach profilaktycznych.

Właśnie dlatego nowoczesne systemy do automatycznego pomiaru ABI coraz częściej postrzegane są nie jako urządzenia służące wyłącznie do wyznaczenia jednego wskaźnika, lecz jako wieloparametrowe systemy przesiewowej oceny układu tętniczego. W kolejnym rozdziale przedstawiono przykład takiego rozwiązania na podstawie funkcji dostępnych w urządzeniu boso ABI-System.

Jak interpretować wyniki badania w praktyce?

Pojedynczy parametr rzadko dostarcza pełnego obrazu stanu układu tętniczego. Największą wartość diagnostyczną uzyskuje się wtedy, gdy ciśnienie tętnicze, różnica ciśnień między ramionami oraz wskaźnik kostka-ramię (ABI) analizowane są łącznie i w odniesieniu do obrazu klinicznego pacjenta. Poniżej przedstawiono kilka typowych sytuacji, z którymi lekarz może spotkać się w codziennej praktyce.

Przypadek 1. Prawidłowe ciśnienie, brak istotnych odchyleń

Wynik odpowiada prawidłowym wartościom ciśnienia tętniczego, bez istotnej asymetrii między ramionami i bez cech choroby tętnic obwodowych. U pacjenta bez dodatkowych czynników ryzyka nie ma wskazań do dalszej diagnostyki naczyniowej.

Przypadek 2. Zwiększona różnica ciśnień między ramionami

Prawidłowy wskaźnik ABI nie wyklucza patologii dużych tętnic kończyn górnych. Utrzymująca się różnica ciśnienia między ramionami może sugerować zwężenie tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego i stanowi wskazanie do dalszej diagnostyki obrazowej. Kolejne pomiary ciśnienia powinny być wykonywane na ramieniu z wyższą wartością ciśnienia.

Przypadek 3. Nieprawidłowy ABI przy niewielkiej różnicy ciśnień między ramionami

Brak istotnej różnicy ciśnień między ramionami nie wyklucza obecności choroby tętnic obwodowych. Obniżone wartości ABI przemawiają za rozpoznaniem PAD i wymagają dalszej oceny klinicznej oraz wdrożenia postępowania zgodnego z obowiązującymi wytycznymi.

Przypadek 4. Połączenie zwiększonego IAD i obniżonego ABI

Jednoczesna obecność znacznej różnicy ciśnień między ramionami oraz obniżonego ABI zwiększa prawdopodobieństwo uogólnionej miażdżycy. Taki wynik wymaga dalszej diagnostyki naczyń oraz kompleksowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Przypadek 5. Wysoki ABI u pacjenta z cukrzycą

Wysokie wartości ABI nie zawsze oznaczają prawidłowy wynik. U pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub zaawansowanymi zwapnieniami ściany tętnic mogą świadczyć o niepodatnych na ucisk naczyniach, co ogranicza wiarygodność badania. W takich przypadkach należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań, takich jak wskaźnik palec-ramię (TBI) lub diagnostyka obrazowa.

Przedstawione przykłady pokazują, że największą wartość diagnostyczną ma łączna interpretacja wszystkich parametrów uzyskanych podczas jednego badania. Ocena ciśnienia tętniczego, różnicy ciśnień między ramionami oraz wskaźnika ABI pozwala znacznie lepiej ocenić stan układu tętniczego niż analiza każdego z tych parametrów oddzielnie. Ostateczna interpretacja zawsze powinna uwzględniać objawy kliniczne, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego oraz wyniki innych badań diagnostycznych.

Przedstawione przykłady mają charakter poglądowy i nie zastępują indywidualnej oceny klinicznej pacjenta.

Wieloparametrowa ocena układu tętniczego na przykładzie boso ABI-System

W poprzednich rozdziałach omówiono znaczenie jednoczesnego pomiaru ciśnienia na obu ramionach, ocenę wskaźnika kostka-ramię oraz wartość diagnostyczną uzyskiwanych parametrów. W praktyce wszystkie te informacje mogą zostać zebrane podczas jednego badania z wykorzystaniem automatycznych systemów czterokończynowych. Jednym z nich jest boso ABI-System 100 niemieckiej firmy boso.

Badanie wykonywane jest z użyciem czterech mankietów zakładanych jednocześnie na oba ramiona i obie kostki. Synchroniczny pomiar trwa około jednej minuty, a wszystkie wartości rejestrowane są w tych samych warunkach hemodynamicznych. Eliminuje to wpływ naturalnej zmienności ciśnienia tętniczego pomiędzy kolejnymi pomiarami i zwiększa powtarzalność oceny zarówno różnicy ciśnień między ramionami (IAD), jak i wskaźnika ABI.

Po zakończeniu badania oprogramowanie automatycznie oblicza wskaźnik ABI dla prawej i lewej kończyny dolnej oraz prezentuje wartości ciśnienia uzyskane na wszystkich czterech kończynach. Jednocześnie wyświetlane są różnice ciśnienia skurczowego i rozkurczowego pomiędzy ramionami (Δ Arm Sys oraz Δ Arm Dia), co pozwala szybko ocenić obecność istotnej asymetrii ciśnień.

Zgodnie z dokumentacją producenta raport zawiera również dodatkowe parametry ^[14], takie jak tętno, ciśnienie tętna (Pulse Pressure), profil oscylacji oraz informację o możliwych zaburzeniach rytmu serca. Wartości przekraczające ustalone progi są automatycznie wyróżniane, co ułatwia interpretację wyników i identyfikację pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.

Odrębna wersja urządzenia umożliwiają również ocenę prędkości fali tętna ^[13,14] (baPWV) oraz obliczenie prędkości cfPWV, dostarczając dodatkowych informacji dotyczących sztywności tętnic. Parametry te mogą stanowić cenne uzupełnienie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub innymi czynnikami ryzyka.

* Funkcje dostępne wyłącznie w odpowiednich wersjach urządzenia.

Opisane funkcje pokazują, że współczesne systemy do automatycznego pomiaru ABI dostarczają znacznie więcej informacji niż wyłącznie wartość wskaźnika kostka-ramię. Podczas jednego krótkiego badania lekarz otrzymuje jednocześnie dane dotyczące ciśnienia tętniczego, różnicy ciśnień między ramionami, przepływu w tętnicach kończyn dolnych, a w zależności od konfiguracji urządzenia również informacje o rytmie serca i sztywności tętnic. Z tego względu określenie „aparat do pomiaru ABI” nie oddaje pełnego zakresu możliwości tego typu systemów. W praktyce są to urządzenia umożliwiające wieloparametrową przesiewową ocenę układu tętniczego. Warte podkreślenia jest również to, że samo badanie jest na tyle proste i wygodne do wykonania, że może być przeprowadzone przez personel pomocniczy.

Przykładowy ekran wyników boso ABI-System 100 PWV. W jednym widoku prezentowane są wartości ciśnienia na czterech kończynach, różnica ciśnień między ramionami (IAD), wskaźniki ABI oraz parametry sztywności tętnic.

Podsumowanie i najważniejsze wnioski

Ocena układu tętniczego nie powinna ograniczać się wyłącznie do pomiaru ciśnienia tętniczego na jednym ramieniu ani do wyznaczenia pojedynczego wskaźnika ABI. Współczesne wytyczne podkreślają znaczenie jednoczesnej oceny ciśnienia na obu kończynach górnych, a rozwój automatycznych systemów czterokończynowych umożliwił połączenie tej oceny z diagnostyką choroby tętnic obwodowych podczas jednego badania.

Jednoczesny (synchroniczny) pomiar ciśnienia na obu ramionach i obu kostkach dostarcza informacji, które wzajemnie się uzupełniają. Oprócz rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozwala ocenić różnicę ciśnień między ramionami (IAD), wykryć cechy sugerujące chorobę dużych tętnic, automatycznie wyznaczyć wskaźnik ABI, a w zależności od możliwości urządzenia również uzyskać dodatkowe informacje dotyczące rytmu serca oraz sztywności tętnic.

Z tego względu określenie „aparat do pomiaru ABI” nie oddaje pełnego zakresu możliwości nowoczesnych systemów diagnostycznych. W praktyce są to wieloparametrowe narzędzia do przesiewowej oceny układu tętniczego, wspierające wczesne wykrywanie miażdżycy i identyfikację pacjentów wymagających dalszej diagnostyki lub intensyfikacji leczenia.

Najważniejsze wnioski

• Podczas pierwszej oceny ciśnienia tętniczego pomiar powinien być wykonany na obu ramionach.
• Jednoczesny pomiar obu ramion zapewnia bardziej wiarygodną ocenę różnicy ciśnień (IAD) niż pomiar wykonywany kolejno.
• Zwiększona różnica ciśnień między ramionami może być wczesnym markerem zwężenia dużych tętnic oraz uogólnionej miażdżycy.
• Wskaźnik ABI pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych badań przesiewowych w kierunku choroby tętnic obwodowych.
• Jednoczesny pomiar ciśnienia na czterech kończynach pozwala podczas jednego badania ocenić ciśnienie tętnicze [14], IAD, ABI oraz - w zależności od wersji urządzenia - dodatkowe parametry, takie jak rytm serca czy sztywność tętnic.
• Nowoczesne systemy czterokończynowe należy postrzegać jako narzędzia do kompleksowej przesiewowej oceny układu tętniczego, a nie wyłącznie urządzenia do wyznaczania wskaźnika kostka-ramię.

Autor

Przemysław Kania

lekarz, MBA. Współtwórca treści medycznych w diaMedica.pl, specjalizujący się w klinicznych aspektach terapii i diagnostyki medycznej, bezpieczeństwie pacjenta oraz zasadach stosowania wyrobów medycznych w praktyce.
Więcej informacji

Ostatnia aktualizacja: 2026-06-30

Powiązane artykuły:

• ABI i PWV – nowoczesna ocena stanu tętnic w praktyce lekarskiej